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        醫療保險

        “中國·東營”政府門戶網站 www.ijuk.net 2015/11/21 來源:市政務服務中心
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          城鎮職工醫保
          ※醫保參保與報銷
          辦理條件
          參保范圍
          1、本市轄區內的所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業和個體經濟組織等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工;
          2、在城鎮以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業的人員,享受城鎮職工基本醫療保險待遇的退休、退職人員;
          3、優撫對象按《東營市人民政府關于印發東營市撫恤定補優撫對象醫療保障辦法的通知》(東政發〔2008〕12號)相關規定執行。
          報銷范圍
          1、報銷范圍:符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準。
          2、所需材料:住院:社會保障卡復印件、住院發票、費用清單、診斷證明及《住院登記告知單》。門診:發票、處方、化驗檢查報告單、社會保障卡或銀行卡復印件。
          3、報銷指南:凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用,納入結算范圍,門診費、住院費分開核算,分別管理。
          (1)參保職工的醫療保險個人賬戶資金全部發放至社會保障卡中,用于支付門診費用及其他報銷后應自付的醫療費用。駐市外辦事機構工作人員和退休后定居市外人員,辦理異地安置手續后,其個人賬戶資金發放至社會保障卡的磁條中,可以在當地銀行提取現金。
          (2)參保職工的普通門診統籌費用由統籌基金和個人共同負擔。參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用,起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分,屬于個人自付的,由個人賬戶或者現金支付;屬于統籌基金支付的,由簽約醫療機構墊付。
          (3)參保職工的門診慢性病費用由統籌基金和個人共同負擔。通過鑒定的城鎮職工門診慢性病患者可根據本人的病情和診治需要,本著“就近、方便”的原則選擇一家門診慢性病定點醫療機構就醫購藥,并報醫療保險經辦機構備案。在所選定點醫療機構發生的門診慢性病費用,結算時門診慢性病患者僅支付應由個人負擔的部分,統籌基金負擔的部分由門診慢性病定點醫療機構記賬。
          (4)參保職工的住院費用由統籌基金和個人共同負擔。應由參保人員自付的住院費用,出院時,由參保人員與定點醫療機構一次結清;屬于基本醫療保險統籌金支付的部分,由定點醫療機構記賬,醫療保險經辦機構按季度與定點醫療機構結算。
          ※參保人員住院辦理
          參保人員因醫保范圍內疾病辦理住院的,定點醫療機構應提醒參保人員出示社會保障卡(或身份證),并向參保人員提供《東營市城鎮人員醫療保險住院登記告知單》。主治醫師完整填寫《東營市城鎮職工醫療保險住院登記告知單》,經主治醫師和科室主任簽字,到參保人員所在單位簽字蓋章,然后報醫院醫保辦核準。醫院醫保辦認真審查其社會保障卡(或身份證),核對無誤后,給予蓋章確認,最后交住院處留存。住院處應及時給予辦理住院聯網登記。
          對急診、危急病人可實行先住院后審批的辦法,但必須在住院后3個工作日內補辦核準手續。
          出差在外地和退休后定居市外的參保人員應在住院后3個工作日內通知醫療保險經辦機構。
          ※異地轉院辦理
          申請條件
          1、本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥;
          2、本市最高級別醫院及市專科醫院不能確診的疑難病癥。
          辦理指南
          省平臺內聯網就醫:需要到省平臺內醫院就醫的,需到本市三級定點醫療機構(東營市人民醫院、勝利油田中心醫院、勝利石油管理局勝利醫院、東營鴻港醫院)開具的《東營市城鎮職工基本醫療保險轉院審批表》或單位開具的證明,到社保經辦機構辦理異地就醫備案登記。
          省外就醫:需轉省外治療的,需由本市三級定點醫療機構(東營市人民醫院、勝利油田中心醫院、勝利石油管理局勝利醫院、東營鴻港醫院)開具《東營市城鎮職工基本醫療保險轉院審批表》,經醫院醫保辦、參保單位、社保經辦機構核準后即可外出就醫。

          城鎮職工住院費報銷比例是多少?
          ■ 一個醫療年度內,在職職工在三級、二級、一級醫療機構住院的,起付標準分別為400元、300元、200元,第二次住院相同,第三次住院起取消起付標準。退休職工住院起付標準降低為在職職工的一半。
          ■ 參保職工在本市三級、二級、一級醫療機構住院,起付標準以上至最高限額以下,報銷比例分別為85%、90%、95%。
          ■ 住院治療期間,參保人員使用“乙類項目”產生的費用,先自付5%后,再按上述比例報銷。
          ■ 一個醫療年度內,基本醫療保險統籌基金最高支付限額為20萬元,大額醫療補助金最高支付30萬元。
          ■ 享受公務員醫療補助的參保職工,在一個醫療年度內,發生符合統籌基金支付范圍并由個人承擔的醫藥費,累計超過當年個人繳費基數10%的部分,由公務員補助基金支付,支付比例為95%。
          異地住院是否可以享受醫保報銷?
          ■ 可以享受。
          ■ 省內異地聯網就醫
          1、轉診住院醫療費用結算。住院起付標準:一個醫療年度內首次住院為700元,第二次以后為300元。起付標準以上至統籌基金最高支付限額之間符合基本醫療保險規定的費用,職工個人負擔25%,統籌基金支付75%;退休人員個人負擔20%,統籌基金支付80%。城鎮職工醫療保險統籌基金最高支付限額以上由大額醫療補助金支付的費用,參保人員個人負擔13%,大額醫療補助支付87%。
          2、異地安置人員住院醫療費用結算。一個醫療年度內三級醫療機構住院起付標準:首次住院為500元,第二次以后為200元。二級及以下醫療機構住院起付標準:首次住院為400元,第二次以后為150元。三級醫療機構起付標準至統籌基金最高支付限額之間符合基本醫療保險規定的費用,職工個人負擔18%,統籌基金支付82%;退休人員個人負擔13%,統籌基金支付87%。城鎮職工醫療保險統籌基金最高支付限額以上由大額醫療補助金支付的費用,參保人員個人負擔8%,大額醫療補助金支付92%。
          ■ 轉往省外醫療機構住院診治的,需經醫療保險經辦機構審批,住院醫療費用的個人負擔比例相應提高5個百分點。
          ■ 因急診、探親、出差等發生的住院醫療費用,個人負擔比例同本地定點醫療機構相同。
          ■ 駐外地辦事機構和退休后定居外地的人員,經醫療保險經辦機構核準,可以在當地選擇定點醫療機構。發生的醫療費用,個人負擔比例同本地定點醫療機構相同。
          什么情況不能享受基本醫保待遇?
          ■ 有下列情形之一的,不享受基本醫療保險待遇:
          (1)未經醫療保險經辦機構批準到非定點醫療機構就診的(緊急搶救除外);
          (2)職業病、女職工生育、因工負傷或者工傷舊病復發的;
          (3)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、有責任人的意外傷害的;
          (4)因交通事故、醫療事故、藥事事故造成傷害的;
          (5)對先天性殘疾進行矯正治療的;
          (6)出國及赴港、澳、臺探親,考察、進修、講學期間就診的;
          (7)國家、省規定不享受醫療保險的其他情形。
          靈活就業人員按什么比例繳納醫保?
          ■ 根據《關于進一步規范城鎮職工醫療保險有關政策的通知》(東社保函〔2012〕23號)規定:自2011年9月1日起,城鎮個體工商戶和靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險,可按上年度省在崗職工平均工資的60%-300%為繳費基數,按8.5%繳費比例,于每年的12月15日前繳納當年的基本醫療保險費。
          我市與外地醫院如何聯網結算?
          ■ 目前,我市與省內16地市均可聯網結算,聯網醫院已達97家(詳細名單請登錄東營市人力資源和社會保障網查詢,網址http://dylss.dongying.gov.cn)。參保人員轉院前到醫療保險經辦機構辦理異地就醫備案手續,出院時只需交納個人自付部分。
          退休后長期隨子女在外地居住,在外地住院如何報銷?
          ■ 參保人員持異地居住證明辦理異地安置手續,可在居住地選擇三家定點醫院,在所選的醫院住院后,如果不能聯網結算,出院后持住院發票、診斷證明、總費用清單(均為原件)、住院病歷復印件(首頁蓋章)、《異地安置備案表》復印件及社保卡復印件到醫療保險經辦機構按規定報銷。
          ■如果所選的定點醫院是山東省平臺97家聯網醫院之一的,住院時通過電話、傳真等方式告知醫療保險經辦機構,辦理異地就醫備案手續,出院時進行聯網結算。
          出差期間突發疾病就近住院,住院費用如何報銷?
          ■ 因探親、出差期間突發疾病,并就近就醫,需在住院三天內電話通知醫療保險經辦機構。如果所住的醫院不能聯網,需先由本人墊付,出院后憑住院發票、診斷證明、總費用清單(均為原件)、住院病歷復印件(首頁蓋章)及社保卡復印件到醫療保險經辦機構按規定報銷。
          什么是公務員醫療補助?
          ■ 國家公務員醫療補助是在城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上,對公務員實施的補充醫療保障,主要用于補助公務員在基本醫療保險用藥目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的住院醫療費用中個人自付超過一定數額的部分。
          ■ 我市公務員醫療補助按醫療補助人員上年度工資和養老金總額的5%籌集,2%記入個人賬戶,剩余部分列入公務員補助統籌基金。
          ■ 在基本醫療保險支付范圍內個人自付住院費用超過本人上年度工資或養老金總額10%的部分,補助比例為95%。
          長期醫療護理保險覆蓋范圍和資金籌集辦法是什么?
          ■ 覆蓋范圍是本市參加城鎮職工醫療保險的參保人員;資金來源是醫療保險統籌基金,享受護理保險的職工產生的相關費用由醫療保險統籌基金支付。
          長期醫療護理保險方式、待遇標準和結算辦法有哪些?
          ■ 長期護理保險包括:老年護理、家庭病床和醫療專護。長期護理實行“定額包干”的結算辦法。老年護理和家庭病床的定額標準是每床日60元,不設起付線,統籌范圍內個人自付5%,統籌基金支付95%。醫療專護每床日定額標準是二級醫療機構170元,三級醫療機構200元,二級醫療機構自付10%,統籌基金支付90%,三級醫療機構自付15%,統籌基金支付85%。參保人員在享受長期醫療護理待遇期間,不再享受普通住院、門診大病等應由統籌基金支付的相關待遇。
          個人賬戶劃撥的來源有哪些?比例是多少?
          ■ 職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入個人賬戶,劃撥比例為職工本人繳費基數的2%。
          ■ 用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分,劃入個人賬戶。以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,按5.7%劃入。
          ■ 繳納公務員醫療補助的人員按個人繳費工資(退休人員養老金)2%計入個人賬戶。
          職工普通門診統籌如何簽約及就醫結算?
          ■ 普通門診統籌實行簽約管理,參保職工可根據方便就近的原則,選擇1家二級及以下定點醫療機構,持社保卡或身份證直接去所選的定點醫療機構簽約。由定點醫療機構與參保職工簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議,并及時上傳簽約備案信息。
          ■ 參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用,起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分,屬于個人自付的,由個人賬戶或者現金支付;屬于統籌基金支付的,由簽約醫療機構墊付。
          職工普通門診統籌報銷比例和最高支付限額是多少?
          ■ 在一個醫療年度內(每年1月1日至12月31日),統籌基金起付標準為每人每年400元。參保職工發生的起付標準以上的普通門診醫療費用,在簽約一級醫療機構就醫的,甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付80%,乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付(統籌基金支付比例為72%);在簽約二級醫療機構就醫的,甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付70%,乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付(統籌基金支付比例為63%)。統籌基金最高支付限額每人每年1000元。
          職工門診慢性病如何結算?報銷比例是多少?
          ■ 通過鑒定的城鎮職工門診慢性病患者可根據本人的病情和診治需要,本著“就近、方便”的原則選擇一家門診慢性病定點醫療機構就醫購藥,并報醫療保險經辦機構備案。在所選定點醫療機構發生的門診慢性病費用,結算時門診慢性病患者僅支付應由個人負擔的部分,統籌基金負擔的部分由門診慢性病定點醫療機構記賬。
          ■ 門診慢性病醫療費起付標準為每半年300元,起付標準以上門診慢性病醫療費用,甲類藥品、診療項目費用統籌基金按90%予以支付,乙類藥品、診療項目費用個人先自付5%后再按甲類項目給予支付(統籌基金支付比例為85.5%)。
          異地安置人員門診統籌及門診慢性病是否可以享受醫保報銷,報銷時需要提供哪些材料?
          ■ 可以享受。
          ■ 駐外地辦事機構和退休后定居外地的人員,經醫療保險經辦機構批準,可以在當地選擇定點醫療機構。發生的醫療費用,普通門診統籌費用于每年1月初報銷一次;門診慢性病費用于每年的1月初、7月初集中報銷。
          ■ 需要提供的材料:異地安置申請表復印件、發票、處方、化驗檢查報告單、社保卡或銀行卡復印件。

          ★ 門診慢性病
          1、病種列舉
          可享受門診慢性病待遇的病種共48種(類):惡性腫瘤(含白血病)、器官移植(抗排異治療)、慢性腎功能衰竭、精神分裂癥及偏執性精神病、抑郁癥及雙相情感障礙、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病、肺間質纖維化、慢性肝炎、肝硬化、潰瘍性結腸炎、高血壓病(合并心、腦、腎并發癥)、冠心病、慢性心功能不全、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、真紅細胞增多癥、骨髓增生異常綜合癥、原發性血小板增多癥、類風濕性關節炎、多發性大動脈炎、多肌炎和皮肌炎、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥)、骨軟化病、瑞特綜合癥、再生障礙性貧血、癲癇、系統硬化病、白塞病、成年人腺垂體功能減退癥(含席漢氏綜合癥)、系統性紅斑狼瘡、垂體瘤、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、帕金森病、重癥肌無力、肝豆狀核變性、腦梗塞及腦出血(恢復期及后遺癥期)、慢性球后視神經炎、銀屑病、血友病。
          2、申報指南
          (1)特殊門診慢性病鑒定流程:特殊門診慢性病是指惡性腫瘤(含白血病)、器官移植和精神分裂癥及偏執性精神病、抑郁癥及雙相情感障礙四種疾病,原則上每月下旬集中辦理一次。參保人員可隨時到醫療保險經辦機構提出申請,填寫《門診慢性病鑒定申報表》,提交以下材料并攜帶身份證、社保卡在指定時間到指定地點進行鑒定:惡性腫瘤患者提交病理報告(因病情特殊未做病理檢查的,提交有明確診斷的二級及以上醫院的住院病歷及影像資料)、放化療治療方案或住院病歷放化療醫囑;器官移植患者提交移植手術住院病歷、抗排異治療方案或手術醫院抗排異醫囑;精神分裂癥及偏執性精神病、抑郁癥及雙向情感障礙提交精神病專科醫院(二級及以上)最近一年來的門診或住院病歷、診斷證明及治療方案或治療醫囑。
          (2)普通門診慢性病鑒定流程:除特殊門診慢性病外的其他納入統籌基金支付的門診慢性病每年集中鑒定兩次,申報日期一般為每年4月15日至4月30日、9月15日至9月30日(申報日期有變化的,以每年經辦機構的通知時間為準),參保人員在申報期內到醫療保險經辦機構提出申請,填寫《門診慢性病鑒定申報表》,提交下列材料:二級及以上醫院診斷證明、與申報病種相關的住院病歷(出院記錄或最近1年的門診病歷)、化驗單、檢查報告單等,攜帶本人身份證、社會保障卡在指定時間到指定地點進行鑒定。
          3、有效期
          門診慢性病證有效期為3年,有效期滿后需重新鑒定。門診慢性病患者應于有效期截止日前、每年規定的慢性病報名日期內,向醫療保險經辦機構提出復審請求,參加復審,通過復審的可繼續享受相關待遇。

          城鄉居民基本醫保
          根據市政府《關于印發東營市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(東政發〔2012〕25號),我市自2013年1月1日開始啟動統籌城鄉的居民醫療保險制度,在全省率先完成城鎮居民醫療保險與新農合制度整合工作。
          ※參保
          申請條件
          具有本市戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民、本市行政區內的各類全日制高等學校(含民辦學校、技師學院)和中等職業學校的非本市戶籍學生。
          參保方式
          在校學生以學校為單位組織參保登記、征繳工作,其他參保居民以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地的鄉鎮人民政府(街道辦事處)組織參保登記、征繳工作。
          所需材料
          戶口簿和身份證原件及復印件(特殊繳費人員應同時攜帶相關證件原件及復印件)。
          ※住院報銷
          我市住院報銷流程具體分為聯網結算和非聯網結算兩種,其中本地定點醫療機構、濟南、濱州、濰坊、淄博、濟寧等周邊地市的定點醫療機構實行聯網結算。外傷或轉往市外非聯網定點醫療機構就醫產生的費用采取非聯網結算的報銷流程進行報銷。
          聯網結算報銷流程
          1、市內定點醫療機構聯網結算
          參保居民在市內定點醫療機構就醫須持社保卡或《城鄉居民社會保險手冊》(未辦理社保卡及手冊的居民可持身份證或戶口簿)到住院處辦理住院登記手續,領取《東營市城鄉居民醫療保險住院登記告知單》(一式一份),經醫療機構主治醫師、科室主任核對信息簽字和參保居民代繳單位審核蓋章后,再由醫療機構醫保辦(或住院部)審核蓋章后,到住院部辦理聯網登記手續。聯網居民出院只需交納個人自負部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。
          2、市外定點醫療機構聯網結算
          (1)濱州附屬醫院就醫報銷流程。參保居民持社保卡或《城鄉居民社會保險手冊》(未辦理社保卡及手冊的居民可持身份證或戶口簿)到住院處辦理住院登記手續,領取《東營市城鄉居民醫療保險住院登記告知單》(一式一份),經醫療機構主治醫師、科室主任核對信息簽字和參保居民代繳單位審核蓋章后,再由醫療機構醫保辦(或住院部)審核蓋章后,到住院部辦理聯網登記手續。聯網居民出院只需交納個人自負部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。
          (2)轉往濟南等省平臺異地聯網結算定點醫療機構就醫報銷流程。參保居民到市內二級及以上定點醫療機構(公立醫院)開具轉院審批表后,到鄉鎮(街道)社保所辦理轉院審批,進行備案登記,鄉鎮(街道)社保所3個以上工作日內將信息以郵件或其他形式傳縣區醫保處備份。參保人員到濟南定點醫療機構辦理住院及聯網登記手續即可,出院僅支付個人自負部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。
          非聯網結算住院費用報銷流程
          1、市外醫療機構
          (1)因我市醫療條件限制,參保居民需轉市外三級定點醫療機構或已實現異地聯網結算的定點醫療機構治療的,應在轉院前(急癥病人住院后五個工作日內)經轄區內二級及以上定點醫療機構(公立醫院)開具《東營市城鄉居民基本醫療保險轉院審批表》(一式兩份),持轉院審批表到鄉鎮(街道)社保所蓋章確認,并留一份存檔,鄉鎮(街道)社保所3個工作日內將信息以郵件或其他形式傳縣區醫保處備份;
          (2)出院后參保居民持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、《東營市城鄉居民基本醫療保險轉院審批表》、住院病歷復印件(醫院蓋章)、本人社保卡復印件,未辦理社保卡的提供本人銀行卡或存折(市直限工、農行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)社保所辦理報銷手續。對于沒有銀行卡或存折的未成年人,可將報銷費用打到同戶口簿人員銀行卡上,要求提供戶口簿索引聯復印件、持卡人身份證復印件及銀行卡復印件(市直限工、農行)。
          2、異地安置人員
          (1)對于長期居住外地(一年以上)的人員,可以到鄉鎮(街道)社保所辦理異地安置手續,在居住地選擇1-3家當地人社部門或衛生部門認可的定點醫療機構作為本人異地就醫定點醫療機構,具體流程為異地安置人員需到鄉鎮(街道)社保所領取《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》(一式兩份),到居住地定點醫療機構醫保科或住院部蓋章、居住地醫療保險經辦機構蓋章后,回參保單位(村、社區)蓋章,然后持《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》到鄉鎮(街道)社保所蓋章,異地安置人員和社保所各存留一份《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》。
          (2)異地安置人員在本人選定定點醫療機構需住院治療時,須在5個工作日內,將患者姓名、身份證號、住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報鄉鎮(街道)社保所。出院后,持發票原件、費用總清單原件、診斷證明原件、住院病歷復印件、《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》復印件、本人社保卡復印件,未辦理社保卡的提供本人銀行卡或存折(市直限工、農行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)社保所辦理報銷手續。
          (3)異地安置人員不允許在東營市內辦理住院手續,如確需辦理住院手續,執行轉院政策及流程。異地安置人員如需轉往上級醫療機構的,可電話通知鄉鎮(街道)社保所,辦理登記手續。
          ※門診費用報銷
          我市城鄉居民醫療保險門診報銷分為普通門診報銷和門診慢性病報銷,具體報銷流程分別規定如下:
          普通門診報銷流程
          參保居民在市內一級及以下定點醫療機構門診就醫產生的醫療費用實行聯網結算報銷,市外或市內不聯網結算費用不予報銷。
          參保居民門診就醫、繳費時須出示本人社保卡或《城鄉居民社會保險手冊》(未辦理社保卡及手冊的居民可持身份證或戶口簿),定點醫療機構在收取費用時只收取參保居民個人自負部分,統籌基金報銷部分由醫療機構墊支。
          門診慢性病費用報銷流程
          1、市內就醫
          我市城鄉居民門診慢性病實行定點管理、聯網結算,慢性病患者根據自身需求選擇一家門診慢性病定點醫療機構作為本人定點醫療機構,門診就醫時持本人慢性病手冊和社保卡或《城鄉居民社會保險手冊》(未辦理社保卡及手冊的居民可持身份證或戶口簿),結算時,僅需支付個人自負部分,統籌基金支付部分由醫療機構墊支。
          2、轉外就診
          患者因病情需要,需轉往市外三級醫療機構門診就診的,須辦理轉院手續,轉往市外三級以下醫療機構門診就診的,統籌基金不予報銷。
          轉院審批手續:患者選定市外就診醫療機構后,到市內本人定點醫療機構領取《東營市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病轉院審批表》(一式兩份),由本病種科室主任簽字、醫保辦蓋章后,到鄉鎮(街道)社保所辦理審批蓋章手續,鄉鎮(街道)社保所簽章后,一份留存檔案,用作結算對賬,一份由病人留存,報銷時用。
          報銷手續:患者就診完成后,持發票原件、處方(標明費用單價)、化驗單、檢查結果、《東營市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病轉院審批表》到本人定點醫療機構進行聯網結算報銷,統籌基金支付部分由定點醫療機構墊支。
          3、異地安置人員門診慢性病報銷流程
          辦理了異地安置手續人員在選定的定點醫療機構選擇兩家二級以上醫療機構作為門診慢性病定點醫療機構,發生的費用半年報銷一次。異地安置慢性病患者每年7月1日至7月31日及1月1日至1月31日期間,可將門診慢性病發票原件(必須配齊處方、化驗單或檢查結果)及《東營市城鄉居民基本醫療保險異地安置表》復印件、本人社保卡復印件,未辦理社保卡的提供本人銀行卡或存折(市直限工、農行)復印件、本人身份證復印件到鄉鎮(街道)社保所辦理報銷手續。
          ※基金籌集標準
          城鄉居民醫療保險制度遵循籌資標準和保障水平與全市經濟社會發展水平相適應、醫療保險待遇與繳費檔次相掛鉤、個人繳費與政府補助相結合的原則。
          個人繳費標準
          2015年度,在校學生(含高校學生)個人繳納100元,其他居民個人繳納200元。
          財政補助標準
          2015年度,參保居民財政補助標準為每人每年400元。
          ※醫療待遇標準
          包括基本醫療保險和大病保險。其中,基本醫療保險待遇包括住院(含居民生育住院)、門診慢性病及普通門診三部分。
          2015年,醫療保險待遇中藥品目錄和診療項目目錄統一執行《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》。
          ※住院費用和普通門診報銷比例
          參保居民在一級、二級、三級定點醫院住院起付標準300元、500元、700元。一個醫療年度內首次、第二次住院產生的醫療費用,按標準扣除起付線后納入報銷范圍,第三次住院的,取消起付線。
          自2014年10月1日起,參保居民在市內一級及以下、二級、三級定點醫療機構住院、門診慢性病治療結算時,使用甲類藥品、診療項目及服務設施的,醫療保險統籌基金報銷比例保持90%、75%、60%不變;使用乙類藥品、診療項目及服務設施所發生的醫療費用首先自付20%后,按甲類相應比例報銷。參保居民在不執行基本藥物的一級及以下定點醫療機構住院、門診慢性病治療的,按照二級醫療機構報銷比例執行。因我市醫療條件限制,參保居民需轉市外三級定點醫療機構或已實現異地聯網結算的定點醫療機構住院、門診慢性病治療的,經轄區內二級及以上定點醫療機構(公立醫院)開具轉院審批手續,醫療保險經辦機構批準同意轉院的,報銷比例統一調整為比市內同級別定點醫療機構住院、門診慢性病待遇水平低5個百分點;未經審批的,報銷比例統一調整為比市內同級別定點醫療機構住院、慢性病待遇水平低20個百分點。
          普通門診不設起付線,參保居民在本市一級及以下定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用(含一般診療費),由門診統籌基金按照50%的標準支付,2014年度門診統籌基金最高支付限額為150元/人。參保居民在一個醫療年度內門診統籌基金支付限額僅限當年使用,不予結轉。

          醫療事故技術鑒定
          醫療事故技術鑒定,是指由醫學會組織專家組、鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范、常規,運用醫學科學原理和專業知識,獨立進行醫療事故技術鑒定。
          申請條件
          醫患雙方發生醫療事故爭議后,需進行醫療事故技術鑒定的。
          所需材料
          1、患方提交材料
          (1)患者身份證;
          (2)患方陳述;
          (3)代理人委托書;
          (4)門診病歷、住院病歷復印件、其他醫院就診治療檢查等病歷原件。
          2、醫療機構提交材料
          (1)醫療機構執業許可證(復印件);
          (2)經治醫護人員執業、注冊證原件及復印件;
          (3)醫方答辯;
          (4)醫方代理委托書;
          (5)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;
          (6)住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;
          (7)搶救急危患者,在規定時間內補記的病歷資料原件;
          (8)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物,或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;
          (9)與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。
          辦理流程
          1、醫患雙方發生醫療事故爭議后,需進行醫療事故技術鑒定的,可向醫療機構所在地的衛生行政部門提出醫療事故技術鑒定申請,由衛生行政部門移交市醫學會組織鑒定或由醫患雙方共同委托市醫學會組織鑒定。
          2、市醫學會審核材料后,做出受理決定,并通知醫患雙方提交材料(包括鑒定費)。
          3、根據醫療事故技術鑒定工作需要可對醫患雙方進行調查取證。
          4、根據醫療事故爭議所涉及的學科專業,確定專家組的構成及人數,患方、醫療機構及醫學會共同抽取鑒定組專家。
          5、召開醫療事故技術鑒定會。
          6、自醫患雙方交齊鑒定材料之日起45日內將《醫療事故技術鑒定書》送達委托(移交)方。當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的,可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定申請,或醫患雙方共同委托山東省醫學會組織再次鑒定。
          辦理地點及聯系方式
          辦理地點:東營市醫學會辦公室
          辦理地址:東營市東營區黃河路216號
          聯系方式:0546-8338810

         

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